Визитка
Доц. д-р Пламен Пенчев е завеждащ Първо отделение към Клиниката по гастроентерология в УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" и доцент по гастроентерология към Катедрата по гастроентерология на Медицинския университет - София. Той има специалности по вътрешни болести и гастроентерология и диететика. През 2010 г. защитава образователната и научна степен доктор. Доцент е от 2012 г. Специализирал е в Холандия и Унгария. Професионалните му интереси са в областта на възпалителните заболявания на червата - болест на Крон, улцерозен колит, микроскопски колит - съвременна диагностика и лечение; доброкачествени и злокачествени заболявания на дебелото черво; диагностична и оперативна ендоскопия на дебелото черво; обучение на студенти и специализиращи лекари по гастроентерология и ендоскопия. Секретар е на Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и абдоминална ехография. Секретар е на Българската лекарска асоциация за възпалителни чревни заболявания; член на Европейската Крон&колит организация (ECCO); Член на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE); член на Европейската група за изучаване на микроскопски колит (ЕMCG). Има над 45 публикации в научни издания, участие в два учебника, над 120 участия в научни конгреси и симпозиуми.Съвпадение е, че се срещаме на 19 май, който е Световният ден за борба с хроничните възпалителни чревни заболявания, и искам да отправя поздрави към всички колеги и пациенти. Дължим уважение на нашите пациенти, с които всекидневно сме в контакт, ние поддържаме връзка помежду си и те се съветват с нас за тяхното лечение и проследяване на болестта.
Болестта на Крон представлява възпалително заболяване на червата, което може да засегне целия храносмилателен тракт - от устата до ануса включително. За разлика от другата възпалителна чревна болест, улцерозният колит, който засяга само дебелото черво, болестта на Крон може да засегне участъци от целия храносмилателен тракт, най-често прехода между тънкото и дебелото черво. Среща се и в тънкото черво, и в дебелото, и около ануса, и предизвиква възпаление не само на чревната лигавица, но засяга цялата чревна стена и понякога възпалението преминава извън чревната стена към съседните органи и кухини и тогава се образуват т.нар. фистули или връзки, комуникации, каналчета към места, където нормално не би трябвало да има такива връзки. Това е характерно за болестта на Крон.
За съжаление в най-активната възрастова група, обикновено в края на второто и третото десетилетие са най-много случаите, при които болестта се открива. Напоследък, предвид подобряването на диагностиката, която е трудна и изисква инвазивни ендоскопски изследвания и рентгенови изследвания, каквито избягваме да правим при децата, започваме да откриваме все по-често заболяването и преди 18-годишна възраст. Това за съжаление е неблагоприятен белег, защото колкото по-рано се прояви тази болест, толкова "по-затегнато" протича, с повече неблагоприятни последици за живота и за качеството на живот в бъдеще на тези пациенти. Болестта е хронична и обикновено продължава цял живот с различна степен на дискомфорт и неприятни изживявания за пациентите, но така или иначе смущава тяхното качество на живот за дълъг период от време.
Трудно - със скъпи инвазивни ендоскопски изследвания: колоноскопия, гастроскопия, капсулна ендоскопия, в съчетание с лъченатоварващи изследвания - компютър-томографска ентерография, или ненатоварващата, но трудно достъпна и деликатна магниторезонансна ентерография. Отскоро разполагаме и с едно неинвазивно изследване - фекален калпротектин, което обаче може само да ни ориентира дали пациентът се нуждае от ендоскопски изследвания, но не и да постави диагнозата. То се използва и за проследяване ефекта от лечението, когато диагнозата е вече поставена.
Труден въпрос, според данните на НЗОК болните с възпалителни чревни заболявания в момента са горе-долу колкото заразените с COVID-19 - две хиляди и нещо Това според нас е далеч от истинската картина, защото НЗОК отчита пациентите, които са получили реимбурсиране на едно лекарство. То е 50% за стандартните лекарства - 5-аминосалицилова киселина, кортикостероиди, и струва от порядъка на десетки левове месечно, и далеч не всички пациенти използват това реимбурсиране. Във всеки случай, макар и с неясно разпространение, болестта на Крон значително зачестява през последните години. Ние в момента се опитваме да регистрираме всички случаи в единен регистър, предоставен безплатно от Европейската Крон и колит организация (ЕССО). Това ще допринесе много за изясняване профила на нашите пациенти и за правилния избор на лечение.
Има доста тънка граница, тънка червена линия между проявите на болестта и усложненията. Има доста състояния, които преди сме считали за усложнения, а сега ги считаме за естествен ход и проява на болестта. Например стеснението на червата е характерна проява на болестта. Фистулите, тоест преминаването на съдържимо от червата в посока коремната кухина и съседни органи, също са проява на болестта. А когато това стеснение се превърне в запушване и се стигне до хирургична намеса, тогава говорим за усложнение. Едната част от усложненията са такива, които водят до хирургично решение - било запушване, било гнойна колекция в резултат на преминаването на съдържимо на непозволено място. Другата група усложнения пък са свързани със самото лечение на болестта, тъй като то води до потискане на имунната система и най-често до инфекциозни усложнения, като например туберкулоза, която често се обостря в хода на лечението на тези болести. Болестта на Крон има някои прояви, които не са точно усложнения, но са извън чревните прояви - кожни обриви, ставни болки, очни деформации, които също са белег за затегнато протичане.
Преди всичко ще уточня, че причината за болестта е неизвестна и затова лечението е насочено към овладяване на симптомите на възпалителния процес, което обикновено е временно и недостатъчно ефективно. Когато лечението е насочено към причинителя, резултатите са далеч по-добри. Мога да дам пресен пример какво се случва с болестите в гастроентерологията, за появата на които е изяснена причината - съвсем наскоро беше открито ефективно лечение срещу вируса на хепатит С и то води до изкореняване на вируса над 90%, т.е. ние успяваме да излекуваме напълно тези наши пациенти.
При болестта на Крон не е известен причинителят на болестта и едно лечение, което води до 40-50% успех, е доста голям успех, при 60% вече се говори за небивал успех, но това е, защото лечението е т.нар. патогенетично лечение. Тоест ние лекуваме един или друг възпалителен механизъм, не атакуваме причината. Най-широкоспектърните лекарства срещу възпалението са кортикостероидите и те най-често се прилагат. За съжаление те са ефикасни първоначално за потискане на първите симптоми и достигането на клиничната ремисия при пациентите, но не са подходящи за продължителна употреба. Затова напоследък се разработват редица лекарства, които атакуват конкретен възпалителен механизъм, медиаторите на възпалението - цитокините, разработват се антитела срещу тях или срещу техните рецептори по клетъчната мембрана, или срещу рецептори, които отговарят за преминаването на "възпалителните" клетки към местата на възпаление. Има и други нови молекули, които пък действат на вътреклетъчното пренасяне на възпалителни сигнали - блокират определен механизъм или блокират синтеза на даден възпалителен медиатор. Това са новите "биологични" лекарства, които навлязоха в клиничната практика. За щастие в България имаме достъп до всички такива лекарства, които са одобрени от Европейската агенция за лекарствата (ЕМА). Те се реимбурсират по специален режим 75% от НЗОК. Останалите 25% се поемат от доставчиците, така че пациентите не плащат нищо за това лечение. Повечето от доставчиците на тези съвременни лекарства дори поемат лабораторните изследвания на пациентите, които са необходими за контрол на лечението - това е значително облекчение в нашата практика. Тези лекарства действат обаче върху конкретен механизъм и ние все още не знаем при кой пациент ще са ефикасни и при кой не.
Ние засега налучкваме - атакуваме първо един механизъм, ако не се получи - пробваме с друго лекарство по друг механизъм. Много скоро ще развием обаче т.нар. персонализирана медицина, медицината на бъдещето, когато ще знаем точно какъв е генетичният профил на дадения пациент и ще можем да насочим според това и лечението. Става дума за специфичен, сложен процес, който изисква доста специализиран подход. Колегите ми знаят това, знаят го и пациентите, които ни сътрудничат значително в процеса на избор на лечение.
Част от тежките прояви са перианалните фистули. Перианални означава, че около ануса се образуват допълнителни каналчета с отвори на кожата около ануса. През тях преминава някакво съдържимо в перианалната област (има такива жлези, понякога те се запушват, образува се гноеновидно съдържимо), а понякога през тези отвори излизат фекалии, което води до неконтролируемо зацапване при пациентите. Представете си пациента, който непрекъснато трябва да ходи с превръзки и дори памперси, защото не може да контролира задържането. Той, от една страна, има диария поради самото заболяване, от друга - не може да контролира секрецията и задържането. При жените понякога се стига и до такива фистули между правото черво и влагалището и оттам изтичат фекалии, и всичко това води до един значителен смут, дискомфорт, ограничение на сексуални контакти. По принцип репродуктивните възможности на пациентите с болест на Крон не са нарушени в биологичния смисъл, но поради тези усложнения те нямат възможност за достатъчно контакти, изправени са пред социални ограничения и на практика доста често имат проблеми с възпроизвеждането си изобщо. Това е един доста неприятен и продължителен процес и човек, който не го е видял и изживял, не може да си представи какво означава тази изолация. Напоследък на всички нас ни се случи физическа изолация (тя е физическа - не социална, защото никой не ни пречи да контактуваме социално, било по социални мрежи или по друг начин), а тези пациенти са в една непрекъсната физическа изолация - било на улицата, било в транспорта, било да си намерят работа, където да спазват достатъчна дистанция поради тази си особеност, да намерят тоалетна, която да им бъде почти непрекъснато достъпна, всичко това особено за нашата страна е доста голям проблем. Така че това са едни пациенти, които страдат непрекъснато, и за съжаление лечението засега не е особено успешно. При фистулната болест на Крон има различни подходи на лечение - било с лекарства - продължително лечение с антибиотици, с новите лекарства - биологични антитела в комбинация с други медикаменти, и хирургично лечение, разбира се, което е свързано с доста травматични изживявания. За съжаление всичките тези лечения, както споменах, водят до 30-40% успеваемост. В много случаи фистулите рецидивират и колкото повече хирургът се докосва до такъв пациент, толкова повече болестта рецидивира. Това е изключително неблагоприятна особеност в развитието на тази болест и пациентите се нуждаят от непрекъснат контрол.
Това беше темата на моята дисертация. При 2/5, което е около 40% от нашите пациенти, се е налагало хирургично лечение. Ако след операцията не се провежда медикаментозно лечение, на практика след половин година около 70%, а след една година почти 100% от случаите рецидивират, т.е. заболяването се подновява на друго място над направената операция.
фотография: © Надежда Чипева
Виж повече от източник: www.capital.bg